Quelles maladies thyroïdiennes opère-t-on ?

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Les affections thyroïdiennes sont extrêmement fréquentes, surtout chez la femme, puisqu’on estime que près de 40% de la population féminine (et 10% de la population masculine) présente une anomalie de la thyroïde. La majorité ne nécessite qu’une simple surveillance, d’autres un traitement médical. Dans certains cas rares, une intervention chirurgicale est cependant nécessaire.

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Si vous êtes atteint d’une hyperthyroïdie (maladie de Basedow) qui a résisté au traitement médical ou a rechuté après son arrêt, si vous désirez une grossesse ou si votre thyroïde est très volumineuse, la chirurgie est indiquée. Elle consistera à vous retirer la totalité ou la quasi-totalité de votre thyroïde. Elle vous guérira de votre hyperthyroïdie dans plus de 99% des cas et vous percevrez une amélioration considérable de votre état. Après l’intervention, vous devez prendre pendant toute votre vie un traitement hormonal thyroïdien sous forme de comprimés, facile à équilibrer. Cet équilibre peut demander plusieurs mois pour être obtenu. Il faut également que vous sachiez enfin que la chirurgie ne fera pas toujours disparaitre complètement les problèmes oculaires (exophtalmie) que vous pouvez présenter.

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Il existe une autre forme d’hyperthyroïdie qui est la conséquence d’un nodule « chaud » ou toxique. Dans ce cas, la chirurgie consiste à retirer le côté de la thyroïde où siège le nodule. Enfin certains goitres multinodulaires sont toxiques. Les indications chirurgicales sont larges afin de guérir l’hyperthyroïdie, d’en supprimer le retentissement cardiaque potentiel, et d’analyser les nodules.

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Une affection thyroïdienne fréquente est le nodule « froid » unique. Le caractère froid du nodule étant actuellement très théorique puisque les indications des scintigraphies ont diminué, il s’agit de nodules uniques à bilan thyroïdien normal (taux normal des hormones thyroïdiennes dans votre sang). A part quelques kystes qui peuvent être ponctionnés et de petits nodules solides qui peuvent être surveillé, la plupart des nodules doivent être opérés. Il n’existe en effet aucun traitement médical pour les faire régresser, ils augmentent volontiers de volume et deviennent gênants ; enfin quelques-uns d’entre eux sont des cancers.

L’intervention en cas de nodule unique, consiste à retirer le côté de la thyroïde où siège le nodule et, parfois, à l’examiner au microscope en salle d’opération. Si le nodule est bénin, aucun geste supplémentaire ne sera effectué.

 Si un cancer est découvert (le risque est d’environ 20 à 25% chez les malades opérés), il faudra alors retirer toute votre thyroïde et parfois prélever les ganglions lymphatiques qui l’entourent puis, dans certains cas, vous administrer au minimum un mois plus tard, de l’iode radioactif par voie orale sous la forme d’une gélule (une seule prise au cours d’une hospitalisation d’une durée minimale de 2 jours). Le pronostic de ce type de cancer est excellent avec pratiquement 100% de guérison définitive s’il a été découvert précocement. Une surveillance régulière sera cependant nécessaire pendant toute votre vie.

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Enfin, vous pouvez être porteur d’un goitre. Lorsque les goitres multinodulaires sont volumineux, ils risquent de comprimer les organes voisins en provoquant des troubles respiratoires ou de la voix (déviation ou rétrécissement de la trachée), ou une gêne à la déglutition (par compression de l’œsophage). La chirurgie, dans ce cas-là, est aussi nécessaire. Le risque de cancer est beaucoup plus faible que dans les nodules isolés (environ 15% des malades opérés). Après l’intervention qui consiste à retirer la totalité ou la quasi-totalité de la thyroïde, un traitement à vie par les hormones thyroïdiennes vous sera prescrit.

 

Quelles opérations sont habituellement effectuées ?

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Lorsque la pathologie thyroïdienne ayant motivé la chirurgie est limitée à un lobe, une lobectomie est pratiquée, associée à une ablation de l’isthme de votre thyroïde. La simple ablation d’un nodule (énucléation) n’a plus d’indication à l’heure actuelle.

Lorsque la pathologie est bilatérale, c’est toute la thyroïde qui sera enlevée afin de vous guérir définitivement du mauvais fonctionnement de celle-ci (Basedow, goitre multinodulaire toxique), ou afin d’analyser l’ensemble des nodules qui déformaient votre thyroïde (goitre multinodulaire).

 

En ce qui concerne l’hospitalisation : 

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Nous vous demandons de venir la veille de l’intervention ou le jour même. Auparavant, vous serez passé au service des admissions prendre vos papiers d’entrée. Si vous possédez des documents médicaux concernant votre état de santé actuel ou antérieur, nous vous serons reconnaissants de les apporter avec vous. La dernière échographie est souvent très utile pour votre chirurgien. Avant l’intervention, vous aurez, si l’anesthésiste l’a jugé nécessaire, quelques prises de sang, un électrocardiogramme, une radiographie pulmonaire.

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Vous serez opéré : en principe le lendemain ou le jour même de votre admission. L’intervention dure entre une et deux heures et nécessite une anesthésie générale, sauf exception. Dans la mesure où vous ne présentez pas de problème de santé majeur, il s’agit d’une intervention sans risque vital important. Vous pourrez vous alimenter dès que les effets de l’anesthésie seront atténués, c’est-à-dire le soir même de l’intervention ou le lendemain matin si vous étiez nauséeux. Nous vous demanderons de vous lever et de marcher dès le soir même de l’intervention, d’éviter de croiser vos jambes lorsque vous êtes assis et de mettre un oreiller lorsque vous êtes couché pour vous permettre de bien tousser et de cracher si vous en ressentez le besoin.

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Vous quitterez le service d’hospitalisation : En principe le lendemain ou le surlendemain de l’intervention sans agrafes, sans drain.

En quittant le service, l’infirmière vous transmettra :

-vos papiers administratifs de sortie

-une ordonnance d’un traitement antalgique et hormonal éventuel,

- un arrêt de travail si nécessaire,

- un bon de transport si nécessaire,

-un rendez-vous pour la prochaine consultation.

Pendant les 24 premières heures suivant l’intervention, vous aurez l’impression d’avoir une grosse angine vous gênant pour parler et avaler. Vous aurez également mal au niveau de la cicatrice, mais rapidement ces troubles vont disparaitre. Pendant cette période qui dure habituellement quelques jours, prenez les antalgiques qui vous ont été prescrits à votre sortie. Vous pouvez en effet souffrir au niveau de votre cou (surtout si vous avez déjà une arthrose), dans la poitrine derrière le sternum et avoir mal à la tête. Parfois, vous ressentirez également des douleurs au niveau des oreilles (de type « otites »). En général, tous ces troubles disparaissent en quelques jours.

 

Consultation postopératoire

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Nous vous reverrons une fois en consultation à la fin de votre convalescence et, en principe, vous n’aurez besoin d’aucune autre consultation de chirurgie. Une surveillance par votre endocrinologue ou votre médecin traitant est indispensable. Si vous avez quitté le service d’hospitalisation avec une ordonnance pour un traitement hormonal, une autre ordonnance vous sera remise pour un prélèvement sanguin à effectuer quelques semaines plus tard et dont vous montrerez le résultat lors de votre consultation postopératoire.

 

Les suites opératoires

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La cicatrice : Vous conserverez bien sûr une cicatrice qui, pendant quelques semaines, sera assez visible, parfois entourée d’un œdème (gonflement), surtout au-dessus. Cet œdème est tout à fait normal. Il s’accentue souvent à partir des 3èmes ou 4ème jours postopératoires, c’est-à-dire après votre retour à domicile. L’œdème postopératoire est caractéristique de toute cicatrice, mais probablement plus visible au niveau du cou. Vous pouvez réduire rapidement cet œdème et assouplir vous-même votre cicatrice par des petits massages circonférentiels à débuter lorsqu’elle n’est plus douloureuse. Dans tous les cas, ne mettez pas de pommade avant le 10ème jour. Vous ne devez pas mouiller la cicatrice pendant quelques jours, et vous devez éviter les semaines suivantes le contact avec des vêtements en tissu synthétiques ainsi que l’utilisation de produits de beauté colorés. Enfin, le soleil pouvant entrainer une pigmentation permanente, il est recommandé pendant plusieurs mois d’utiliser un écran total. Après quelques mois, si vous cicatrisez bien, on ne verra que très peu votre incision. Il ne faut pas s’inquiéter de l’aspect de la cicatrice dans les premiers jours voire dans les premières semaines, car l’aspect définitif n’est attendu qu’à partir de plusieurs mois. Une formation de cicatrices dites « chéloïdes » (ces cicatrices se présentent avec une excroissance du derme bénigne, généralement accompagnée de forte démangeaisons voire de douleurs vives) se produit rarement. Elles peuvent être améliorées par une prise en charge spécifique.

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La gêne cervicale : Pendant toute votre convalescence (d’une durée d’un mois au maximum) et peut être pendant un peu plus longtemps, vous pourrez garder une petite gêne pour avaler, une voix un peu enrouée. Ces troubles disparaitront par la suite.

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Les risques opératoires : N’oubliez pas qu’ils sont très faibles et qu’ils dépendent de facteurs variés : la pathologie opérée (les risques sont accrues en cas de réintervention, d’hyperthyroïdie ou de cancer étendu), vous-même (si vous prenez des médicaments susceptibles de faire saigner par exemple), et bien sur le chirurgien, plus il est expérimenté, moins le risque est élevé.

Certains risques sont communs à tout acte chirurgical : hématome superficiel ou infection de cicatrice (moins de 0.5%).

D’autres sont plus spécifiques à la chirurgie de la thyroïde : hématome compressif du cou imposant une réintervention en urgence (moins de 1%).

 

Les troubles de la voix : Contrairement à une opinion répandue, vous ne devriez garder à distance aucun trouble pour parler. Si votre voix change après l’intervention, ceci ne sera généralement que transitoire. Dans quelques cas il est cependant nécessaire de faire quelques séances de rééducation de la voix. Les troubles graves et définitifs sont exceptionnels (moins de 1%). Les troubles de la voix sont dus à la chirurgie au voisinage du nerf de la voix ou à une inflammation du larynx (résultant de l’irritation causée par le tube anesthésique). En cas d’altération vocale marquée, un examen laryngoscopique est demandé à nos confrères en ORL pour rechercher une paralysie de la corde vocale. Les symptômes vocaux disparaissent en quelques semaines ou quelques mois. La récupération peut être accélérée par la prescription de quelques séances de rééducation auprès d’un/une orthophoniste. Ceci est cependant rarement nécessaire.

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Une atteinte du nerf récurrent peut parfois causer une raucité ou une faiblesse de la voix plus tenace : ceci est cependant un évènement rare. Occasionnellement, lorsqu’il y a un cancer, le nerf récurrent est détruit, envahi par le cancer. Dans ce cas la perte du nerf est inévitable si on veut enlever complètement la tumeur. En cas d’atteinte du nerf récurrent, une dyspnée (gêne respiratoire, notamment à l’inspiration et à l’effort), ou des troubles de la déglutition (fausses routes alimentaires faisant tousser, en particulier lors de la prise de boisson) peuvent coexister avec des troubles de la voix. Tous ces troubles régressent en même temps dans la plupart des cas. Les paralysies bilatérales sont exceptionnelles (moins de 1 pour 1000 interventions). Ces complications graves peuvent avoir pour conséquence une réintubation pendant quelques jours, voire la confection d’une trachéotomie transitoire ou d’un geste ORL afin d’élargir l’espace entre les deux cordes vocales.

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Une chute du calcium dans le sang (hypocalcémie) : Parfois, et seulement si l’intervention a porté sur les 2 côtés de la thyroïde, il se produit une baisse du taux de calcium dans le sang qui entraine quelques troubles, notamment des fourmillements autour de la bouche, dans les mains et les pieds. Généralement, tout rentre dans l’ordre en quelques jours ou en quelques semaines, spontanément ou après administration transitoire de calcium par la bouche. Ce n’est que dans environ 1% des cas que du calcium devra être prescrit à vie. Ceci est dû au fait que des petites glandes parathyroïdes (au nombre de 4, chacune mesurant seulement 4 à 6 mm de grand axe), intimement accolés à la glande thyroïde, doivent transitoirement récupérer de la dissection minutieuse que fera le chirurgien pour les préserver (en cas d’impossibilité anatomique de dissection, le chirurgien pourra même aller jusqu’à les retransplanter dans un muscle du cou pour diminuer les risques d’hypocalcémie prolongée).

Au total les risques existent, mais ils sont très faibles et les complications définitives ne se rencontrent que chez moins de 2% des patients opérés. Même lorsqu’elles ne récupèrent pas ces complications sont toujours soignables, parfois au prix d’un traitement à vie (calcium et vitamines D pour les hypocalcémies) ou d’une rééducation de la voix.

 

 

LE TRAITEMENT PAR LES HORMONES THYROIDIENNES : 

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En règle générale, si vous avez été opéré d’un nodule, vous n’aurez besoin d’aucun traitement après l’intervention et ceci même si on vous a retiré la moitié de la glande thyroïde. Le reste suffit pour mener une vie normale et l’intervention n’aura donc aucune conséquence sur votre état général.

Si vous avez bénéficié d’une thyroïdectomie bilatérale, un traitement par les hormones thyroïdiennes vous sera prescrit à vie.

 

Quelles hormones thyroïdiennes prescrit-on ?

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L’hormone thyroïdienne la plus fréquemment prescrite est la levothyroxine ou L-T4. La dose à prendre chaque jour est variable suivant les personnes (taille, poids, âge, étendue de la thyroïdectomie), entre 50 et 200 microgrammes par jour. Il n’est pas utile de donner de la T3 (autre hormone thyroïdienne) car la L-T4, administrée sous forme de comprimé ou de gouttes, se transforme dans l’organisme en T3.

 

Quand et comment prendre les hormones thyroïdiennes ?

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La L-T4 a une durée d’action de 8 jours. Il est préférable de prendre le(s) comprimé(s) le matin à jeun, 1/4h avant le petit déjeuner, son absorption en est meilleure. L’essentiel est de prendre l’hormone thyroïdienne une fois par jour régulièrement. Si vous avez oublié de prendre votre comprimé, ce n’est pas grave : ne prenez pas une double dose le lendemain, mais reprenez votre traitement à la dose normale.

 

Quels effets indésirables peut-on ressentir ?

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La L-T4 est une hormone de synthèse. C’est exactement la même que la T4 naturelle. Elle peut donc être associée à tous les autres traitements dont vous pouvez avoir besoin. Il existe des interactions médicamenteuses qui sont exceptionnelles. Compte tenu des légers déséquilibres hormonaux au cours des 2 ou 3 premiers mois postopératoires, il est recommandé de surveiller son alimentation pendant cette période (pas trop grasse ni trop calorique). Une fois l’équilibre hormonal obtenu, il n’y a pas de régime alimentaire à suivre.

 

Comment surveiller le traitement ?

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Par une consultation médicale à intervalles réguliers fixés par le médecin.

Par des dosages hormonaux périodiques de T4 et surtout de TSH.